江慶霖：醫(yī)生的抉擇
藥商自曝藥價虛高內(nèi)幕
各方專家評點玄妙曲直
編者按
近日，東南沿海某藥廠的一位銷售經(jīng)理前來本報，述說他所親身經(jīng)歷
的高藥價利益鏈和內(nèi)幕。
他所說的是否客觀？是否具有普遍性？如何才能更好地緩解看病貴的難題？本報約請衛(wèi)生部前司長、大學院長、醫(yī)院院長、外科醫(yī)生、藥師以及行政法學專業(yè)人士，發(fā)表了各自的看法。
□實 習 生 馬小六 □本報記者 傅劍鋒 趙 蕾 □實 習 生 楊 濤
藥價從出廠到病人手里漲近10倍？
藥價為啥這么貴？謎底其實很簡單，因為有太多的成本被加在藥品中。
假如某種處方藥的定價為每盒100元，那么給醫(yī)生的回扣大約40元；花在藥品推銷員身上的成本——包括底薪和提成，最低10元；中間商——醫(yī)藥公司要賺10元；醫(yī)藥招標中的花費約為15元。75元就這樣用掉了。而生產(chǎn)商——醫(yī)藥企業(yè)的納稅約14元，原材料、生產(chǎn)成本、企業(yè)管理費用、銷售成本、工人工資一共才11元。
廖志仁（深圳某醫(yī)院院長）：100元的定價和11元的成本，其中的回扣空間不言自明。這說明藥品的定價是成問題的。計劃經(jīng)濟時期，藥品的價格完全由政府決定。而市場放開之后，醫(yī)藥企業(yè)受商業(yè)利益的驅(qū)動就在價格上做文章，以高價格、高回扣作為促銷手段，形成惡性競爭。
于宗河（衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長）：在目前的藥價中，很大一部分被用作了營銷成本，最初醫(yī)藥代表正常的推銷方式已經(jīng)被整個利益鏈條扭曲了。在很長時間里，藥廠的藥品推銷員抱怨醫(yī)生，醫(yī)院和醫(yī)生是受責備的。醫(yī)患的矛盾加深，接著形成了一個怪圈。這是一個系統(tǒng)性的問題，不是針對某一個人某一件事采取措施就能解決的，必須從體制上來解決。
先說回扣，我們稱之為“臨床費”。給醫(yī)生的紅包一般是1000元到20000元不等，這要看具體情況。一般來講，30000元能擺平一個三甲醫(yī)院。
今天的“臨床費”不僅表現(xiàn)在現(xiàn)金上。有些醫(yī)藥代表是幫醫(yī)生發(fā)論文。大夫需要評職稱，所以我們把“臨床費”送給了報社、雜志社。有些是給醫(yī)生的親人提供出國方便。醫(yī)藥代表還會培養(yǎng)一些膽子大的“槍手”醫(yī)生，藥品說明書上規(guī)定一天只能用一支的，“槍手”可以用5支；有些不需要用的，“槍手”也可以用。
楊先生（外科醫(yī)生）：這老兄的說法有點夸張，回扣一般不超過藥價的20％。他說的40％的回扣實際上還包括了醫(yī)院銷售藥品的利潤。我工作后是到第二年才拿到提成的。這部分錢是科里發(fā)放的，和獎金歸在一起。如果你不拿，那無疑違背了潛規(guī)則。
汪先生（杭州某醫(yī)院藥房醫(yī)生）：回扣確實是有，但產(chǎn)生的原因在醫(yī)護人員工資不合理性。現(xiàn)在醫(yī)生的學歷都很高，基本是碩士畢業(yè)，博士也不少，但價值得不到體現(xiàn)。以我為例，醫(yī)科大學本科，在藥房工作5年，一個月可支配的收入只有1700元。這種心理不平衡在醫(yī)護人員中很普遍，只好通過灰色收入來彌補。
于宗河：醫(yī)生拿這么多回扣我不信。
過去我做醫(yī)生時，都是勸病人少做檢查，用便宜的藥，從來沒有想到過回扣的問題，什么藥能治好什么病才是我們考慮的。那時我們沒有陷入利益驅(qū)動，就能做醫(yī)生該做的東西。而現(xiàn)在一般公立醫(yī)院，財政撥款只占醫(yī)院總支出費用的2％－5％，只有少數(shù)大醫(yī)院能獲得10％，還有一些公立醫(yī)院完全沒有撥款。于是，醫(yī)院作為福利機構(gòu)的一面被日漸淡化，作為營利部門的一面被強化。藥品的整個利益鏈也因此產(chǎn)生和被拉動起來。
盡管拿了回扣，但許多醫(yī)生其實并不滿意。因為這種收入不被社會認可。他們其實更想心安理得，以自己的醫(yī)術(shù)獲取合理的薪酬。獎金又是和醫(yī)生能開多大數(shù)額的醫(yī)藥費掛鉤的，這就導致醫(yī)生們想方設法給病人開出高昂的醫(yī)藥，過度醫(yī)療的現(xiàn)象四處蔓延。
我認為，醫(yī)生職業(yè)作為一個帶有福利性質(zhì)、救死扶傷的特殊職業(yè)，在工資上不應該搞市場化。公立醫(yī)院的醫(yī)生工資應由政府定價，浮動的獎金部分不應過大。我過去在考察英國、加拿大等國的公立醫(yī)院時，發(fā)現(xiàn)他們的公立醫(yī)院的醫(yī)生工資是相對固定的。
廖志仁：在杜絕醫(yī)生收受回扣上，我們醫(yī)院從明年開始，不再將醫(yī)生開藥和收入直接掛鉤。另外，在我們醫(yī)院，單價超過30元的藥品一般都進入監(jiān)控范圍。我們也通過經(jīng)常變換藥廠，打破醫(yī)生長期對某種藥品的“青睞”。下轉(zhuǎn)第2版此產(chǎn)生和被拉動起來。
執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對醫(yī)生的處罰力度應該加強。在收受回扣這個問題上，如果情節(jié)嚴重的應該取消其執(zhí)業(yè)資格。否則他雖然被這個醫(yī)院開除了，仍然能在其他醫(yī)院工作，這會使他有恃無恐。
決不能一下子就把病人的病治好？
超劑量使用的秘訣在于選藥。對醫(yī)生來說，藥的副作用一定要小。曾有一個省級醫(yī)院的外科主任公然稱，雖然一種止血藥比另外一家廠的藥更有效，但效果好的藥反而競爭力低。“如果一下子就把病人的病治好了，回扣怎么辦？”另一位醫(yī)生曾對我說，你們最好生產(chǎn)像味精一樣的藥，什么樣的病人都可以用，也沒什么副作用。
一個怪圈就這樣形成了：回扣高、效果不明顯的藥，醫(yī)院用得比較多，病人的花費也就越大。所以，哈爾濱550萬天價醫(yī)療的事情出現(xiàn)了。
汪先生：在杭州，情況沒有這么極端。但低價藥回扣空間過于狹窄，醫(yī)生確實不是很愿意開它。所以藥廠往往絞盡腦汁，對原來的低價藥進行改頭換面，然后申請成“新藥”，從而提高藥價。
蔡仁華（上海交大人文與管理學院院長）：在處理醫(yī)療糾紛方面實施舉證責任倒置，這使醫(yī)生醫(yī)療事故行為可能面臨醫(yī)療風險的壓力。為了規(guī)避風險，避免糾紛，醫(yī)生可能會讓病人接受非必要的檢查，開出不必要的藥品，這也是過度用藥、過度服務的原因之一。
而在醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)之間，并不存在信息不對稱的問題，有些藥品的研發(fā)與臨床試驗都在醫(yī)院里進行，醫(yī)院自然了解藥物性能，對藥品成本都有相當?shù)牧私狻，F(xiàn)在醫(yī)藥市場上同類產(chǎn)品很多，企業(yè)間的競爭激烈，于是出現(xiàn)了高定價、高回扣的促銷手段，結(jié)果使商業(yè)行為和醫(yī)療行為的腐敗交織在一起，醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)在不合理用藥問題上結(jié)成了利益同盟。
有患者說，我可以不用這么多藥。你錯了。處方藥的特點就是病人沒有選擇權(quán)�；颊哂檬裁此�，由醫(yī)生說了算。即使你去藥店自己買，也需出示大夫的處方。
廖志仁：藥品和普通商品不一樣，有安全性的問題。而在醫(yī)患關(guān)系中，病人所掌握的信息比醫(yī)生少得多，用什么藥醫(yī)生說了算，這就需要政府對藥價進行調(diào)控。
設“藥事委員會”反而抬高藥價？
為減少紅包，降低藥價，有關(guān)方面進行了改革，成立醫(yī)院“藥事委員會”。藥品進入醫(yī)院需要經(jīng)過這個機構(gòu)同意。按改革前的潛規(guī)則，某個單科的用藥，我們先給該科主任一個紅包；通過他打報告給藥劑科，我們再給醫(yī)院藥劑科主任一個紅包；藥劑科同意后，最后給分管副院長一個紅包。這3個人同意就可以“搞掂”。而目前的情況是：前面的程序必須走，這樣才能進入“藥事委員會”專家的討論范圍。委員會成員是固定的，一般由9至15名專家組成。15個成員進行投票，票數(shù)過半即可“放行”。所以，這15個人至少要送8個人紅包。從3個到11個，醫(yī)藥企業(yè)的成本又高了，藥價還能降下來嗎？
蔡仁華：設立“藥事委員會”的初衷是好的，是必要的，主要是為了加強藥品的合理使用和嚴格管理。以前說了算，現(xiàn)在多方面的專家與管理人員參與進來，在一定程度起到相互溝通制約的作用。至于運行中出現(xiàn)的問題，跟執(zhí)行這個制度和管理該機構(gòu)的人有關(guān)，并不是制度帶來的問題。
藥靠賄賂才能進醫(yī)保目錄？
今天，這種賄賂又延伸到醫(yī)保里。如果某種藥品進入了醫(yī)保目錄，該藥的市場分額會擴大到4到7倍。一般醫(yī)保目錄只是一個基本的目錄，而醫(yī)保資金是地方財政支付的。對于經(jīng)濟發(fā)達的省份，政府覺得可以為百姓提供更好的服務，就可以在國家醫(yī)保的基礎(chǔ)上增加15％的藥品；而像西部經(jīng)濟欠發(fā)達的省份，也可以刪減15％。而加什么藥，刪什么藥，這都需要通過關(guān)系周旋。
醫(yī)保目錄兩年調(diào)整一次，由勞動和社會保障廳醫(yī)療保險處決定藥品目錄，再找專家討論。所以，一個藥品要進入一個省的醫(yī)保目錄，也是需要打點的。一個品種，一般前期需要投入十五六萬元送紅包。專家名單也需要打點以后才能夠搞出來。
蔡仁華：建立醫(yī)保目錄是醫(yī)療保險部門控制不合理用藥導致醫(yī)療費用過快增長的一種措施，請專家們對藥品進行遴選，從質(zhì)和量上控制進入醫(yī)保范圍的藥品是必要的。在決定哪些藥品進入醫(yī)保目錄的時候，個別專家有可能偏向個人習慣用藥的經(jīng)驗把性價比不是最好的藥品列入醫(yī)保目錄。但經(jīng)過集體討論和投票，可以得到一定矯正。
宋華琳（浙江大學法律系博士生）：根據(jù)《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄的通知》（勞社部發(fā)［2004］23
號）的規(guī)定，藥品總數(shù)15％以內(nèi)的增刪，就授予了省級主管部門極大的裁量空間。同時對于如此高度復雜、專業(yè)且種類繁多的藥品目錄，單靠省級勞動和社會保障部門的幾個人，是沒有精力也沒有能力來審核的，因此相當程度上要借助于醫(yī)療機構(gòu)的專家。對于同一類型的藥品而言，哪個品種都有可能但是都沒把握躋身“15％”之列，為此藥品企業(yè)會試圖通過各種途徑去達到目的。所以，應該讓藥物目錄制定過程變得更為公正透明，讓不同的利益階層都能充分有效地參與到目錄制定的過程之中。
公立醫(yī)院是最大的壟斷暴利醫(yī)院？
衛(wèi)生部規(guī)定，所有的公立醫(yī)院都是非營利醫(yī)院，其實公立醫(yī)院是最大的營利醫(yī)院。他們擁有最好的醫(yī)療資源，結(jié)合我們當今的醫(yī)保制度，掙的錢就更多了。擁有醫(yī)保的病人必須到非營利醫(yī)院去治療，不能到私人診所治療，要不你就報不了賬。這樣，我們的非營利性醫(yī)院就壟斷了最有消費能力的病人，又壟斷了最好的醫(yī)療資源。所以，我這個藥寧可不進私立醫(yī)院，都要進公立醫(yī)院。在這種體制下，民營醫(yī)院辦一個死一個，像浙江趙華瓊的民工醫(yī)院就是一個很好的例子。
于宗河：民營醫(yī)院，也不像這位醫(yī)藥代表所說的——他們會更好一些。他們在這種錯誤的激勵機制上甚至走得更遠，大夫的收入和所開的醫(yī)藥費掛鉤更直接。
如果醫(yī)療保障放開的話，國家不需要再投入一分錢，就可以增加兩億人享受醫(yī)保。如果把醫(yī)生的40％回扣拿掉的話，同樣的醫(yī)保資金，還可以讓更多的人參加醫(yī)保。公立醫(yī)院已經(jīng)是一個很龐大的利益集團了。還要標榜自己是非營利機構(gòu)。
蔡仁華：這位先生混淆了概念。公立醫(yī)院明確是非營利性醫(yī)院，指的是醫(yī)院經(jīng)營所得收支節(jié)余部分，不準直接分配給醫(yī)院管理者和員工。但對任何經(jīng)營實體來講，使其存活下去的基本條件就是收大于支或者至少收支平衡，醫(yī)院也一樣。所以，這里講的是收支結(jié)余，而不是營利。
另外，單純講公立醫(yī)院處于壟斷地位，表述也不確切，現(xiàn)在的公立醫(yī)院很多，本身就形成了競爭，除非醫(yī)保定點定死，否則病人對不同的公立醫(yī)院都可以擇優(yōu)就醫(yī)，并不存在壟斷的情形，而現(xiàn)在醫(yī)保定點醫(yī)院基本放開了，說壟斷恐怕不太客觀。
所有人都中標，這叫什么招標？
有關(guān)部門又希望通過招投標把藥價降下來。藥廠開始很高興，可以把給醫(yī)生的40％的回扣成本去掉。但問題是，沒有回扣，中標以后醫(yī)院就不采購你的藥品。醫(yī)生不用，這個藥在市場上就沒有位置。
有統(tǒng)計表明，通過醫(yī)藥招投標，藥價下降了23％。這個統(tǒng)計沒錯，但為什么老百姓感覺藥價還是高呢？你藥廠中標了，聽起來是藥價降了�？舍t(yī)院不用你的這種藥，你就要停產(chǎn)。新的藥品就是這樣不斷被“逼”出來的，越是新的品種，價格就越高。而所謂的23％，是那些已經(jīng)很難買到的“老藥”。招投標剛開始的時候，我們廠中了標，醫(yī)生3個月沒有開這種藥，這種藥品就自動停產(chǎn)了。
招投標也從另一個角度增加了成本�，F(xiàn)在是醫(yī)藥招標集中采購，比如某市有20家省級醫(yī)院，由省衛(wèi)生廳牽頭，監(jiān)察廳、物價局都參加，集中招標采購。藥品中標了，幾十家醫(yī)院都要采購你的，不中標以后就全部不好做了。這個對醫(yī)藥企業(yè)來說，成本就更大。以前，比如第一醫(yī)院做不了，我還可以做第二醫(yī)院，現(xiàn)在聯(lián)合招標，如果中不了就會丟掉整個市場。原來送3個人，現(xiàn)在是所有醫(yī)院的藥劑科主任都要送紅包，所有副主任醫(yī)師以上的專家都要送紅包。因為決定中標的專家組的名單，是在專家?guī)炖镉呻娔X隨機抽取的。要送幾十個專家，醫(yī)藥企業(yè)成本就更高了。
于宗河：招投標出現(xiàn)的這些具體問題，根本上來說是和市場化的方向有關(guān)的。如果市場化這個方向不改變，如果醫(yī)院的主要收入靠醫(yī)生開醫(yī)藥費這一局面不改變，那即使藥價下降，醫(yī)院還會使其他檢查醫(yī)療費用上升，病人的總體負擔仍然不會真正減少，看病貴的問題仍然得不到解決。
這次我們在某市招標時又出現(xiàn)一個怪現(xiàn)象。該市原定的規(guī)則是，一個品種只能一家企業(yè)中標。參加招標的藥品有8000多種，中國幾萬家醫(yī)藥企業(yè)全部參加招標。醫(yī)藥企業(yè)都大顯神通，招標辦承受不了壓力，廢誰的標都不合適。本來定的是進入前三名的企業(yè)只能選一個中標，但最后發(fā)布公告卻是：“經(jīng)過研究決定，所有進入前三位或進入前兩位的獨家品種的企業(yè)全部中標，由醫(yī)院進行選擇。”所有的投標人都中標，這叫什么招標？
還有這樣的怪事，就是一個廠家的同一個品種，委托3家醫(yī)藥公司投標，一個品種就占了3個名額，而且價格相差10倍。最后，一個品種同時中了3個標！而醫(yī)院呢，最后還是選擇價格高的，因為這樣才能拿到回扣呀！
楊先生：藥品招標確實存在一些內(nèi)幕，但他描述的情況太極端了。至少在我們地區(qū)不可能出現(xiàn)這樣的情況，因為招標結(jié)果是要公開的，藥的品種、名稱、生產(chǎn)廠家和價格都要列出來。怎么可能出現(xiàn)一個藥品同中3標，而且是3種價格？現(xiàn)在衛(wèi)生行業(yè)處在輿論的風口浪尖，藥品招標這樣的事情，人人都在盯著，要是真這樣搞的話，一經(jīng)舉報，肯定要查處。我對這種說法持懷疑態(tài)度。
宋華琳：招標要求奉行公開、公平、公正和誠實信用的原則。但在現(xiàn)實的運作過程中，醫(yī)療機構(gòu)所選擇的中標者，依然未必能提供更為質(zhì)優(yōu)價廉的藥品，相互之間依然可能有著復雜的利益糾結(jié)。為此應進一步優(yōu)化和完善藥品集中采購的招投標程序，并關(guān)注招標后合同的實際履行情況，且對其進行更為有效的監(jiān)管。
藥廠沒錢研發(fā)，錢都送醫(yī)生了？
有關(guān)部門曾一度轉(zhuǎn)嫁矛盾，說藥價虛高是醫(yī)藥企業(yè)利潤大。企業(yè)出來叫苦以后，又把矛盾轉(zhuǎn)到藥品中間環(huán)節(jié)上來，說醫(yī)藥的中間環(huán)節(jié)太多。藥品是個特殊商品，不能像賣青菜一樣。按照藥品監(jiān)督管理法，藥品銷售須經(jīng)過醫(yī)藥公司。法律規(guī)定的事情，卻又被拿出來批駁，這不是荒唐嗎？
從市場價來說，醫(yī)藥企業(yè)的價格真是低得不能再低了。因為國外一個藥品的研制，從藥理概念的提出到做動物試驗，到基本進入臨床研究，再到進入人的試驗，最終到副作用的觀察等，一般要10年時間。而每個品種研發(fā)投入的費用為3億到4億美元，何況，平均4個品種里也只能有一個安全進入市場。這就意味著：某一種藥品的誕生，其研發(fā)經(jīng)費至少投入10億美元。反觀中國，所有的藥品銷售總額比不上聯(lián)邦制藥，中國98％以上的西藥品種都是仿制藥，投入也就幾百萬元。我們錢都變成紅包送醫(yī)生了。
汪先生：他說的有一定道理。目前藥廠的利潤很低，基本上都是仿制藥，研發(fā)能力很低。而當一種藥一旦降為低價藥后，也就意味著這種藥的回扣空間大大降低，醫(yī)藥代表不愿推銷這種藥，醫(yī)生不愿用這種藥，這種藥就會慢慢退出醫(yī)院，病人仍然只能用高價的藥。而藥廠方面，一旦這種藥被判為低價藥，就會千方百計地改變這種藥的劑型，申請成新藥，重新定價。在玩這種游戲時，藥廠當然又得增加許多運作成本了。
宋華琳：我國的藥品研發(fā)還是在因襲一條以仿制為主的戰(zhàn)略，中國擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的新藥寥若晨星，更多的企業(yè)還是在研究開發(fā)國外已過或?qū)⑦^知識產(chǎn)權(quán)保護期的藥品。因此，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的科技附加值和市場集中度都較低，往往出現(xiàn)幾家、幾十家乃至幾百家企業(yè)生產(chǎn)同一品種藥品的情況，在這種供過于求情況下，處于藥品經(jīng)營鏈條末端的醫(yī)療機構(gòu)處于優(yōu)勢地位，而如何讓醫(yī)療機構(gòu)選購自己的藥，某種意義上“功夫在詩外”。而根據(jù)反不正當競爭法的規(guī)定，經(jīng)營者采用財物或者其他手段進行賄賂以銷售或者購買商品，在賬外暗中給予對方單位或者個人回扣的，應以行賄罪論處。
2006年是中國入世第五年。加入ＷＴＯ后就要接軌，原來我們是一個“小偷”，把人家知識產(chǎn)權(quán)偷過來，我們沒有投入知識產(chǎn)權(quán)的成本，只是原料的成本，以此來計算企業(yè)的利潤，那企業(yè)的利潤就是“小偷”的利潤，而這一部分利潤還要給醫(yī)院。所以現(xiàn)在國內(nèi)的醫(yī)藥企業(yè)也根本沒有錢去投入新產(chǎn)品的開發(fā)，國外的進口藥就吃香了。如此形成了惡性循環(huán)。
要改變這種現(xiàn)狀也很簡單，只要把國有醫(yī)院放開，你要營利就是營利的，那就市場化運作，醫(yī)院的院長也不要衛(wèi)生局下文任命，醫(yī)生不應該是干部，就是企業(yè)員工，沒有行政權(quán)力，實行聘任制。你要用好的藥，超過醫(yī)保范圍了，就通過商業(yè)保險來報銷。
于宗河：我認為，根本癥結(jié)恰恰不是市場化不夠，而是醫(yī)療市場化的方向就是錯誤的。一個國家的市場經(jīng)濟越發(fā)達，政府在公共領(lǐng)域應負起的責任就更大，應更有計劃性。市場的本質(zhì)是不講公平，只講效率與最優(yōu)配置的，而公共領(lǐng)域，尤其是福利領(lǐng)域，是為了救濟與緩和市場化造成的人與人之間的不平等。所以，如果在公共領(lǐng)域，尤其是福利領(lǐng)域講市場化，那就會緣木求魚。
福利領(lǐng)域、公共領(lǐng)域不能搞市場化，這在加拿大、北歐國家這些福利發(fā)達的國家已得到證實。
楊先生：目前的醫(yī)改，輿論很激烈。但對醫(yī)院里的人來說，沒什么很深切的感覺。人的本性是追逐利益，關(guān)鍵在于有嚴格的法制去約束。
在整個醫(yī)療體制沒有任何實質(zhì)性的改革的時候，僅僅以輿論擠壓醫(yī)務人員、把主要責任推到醫(yī)務人員的身上，不僅于事無補，還會招致一定程度的抵制和反彈；不僅無助于醫(yī)患關(guān)系的真正改善，反而會讓本來就降至冰點的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。所以，我們期待衛(wèi)生部新一輪改革開始——比如建立平價醫(yī)院等——能對現(xiàn)狀產(chǎn)生積極影響。
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責任編輯：林彥婷
