醫(yī)保困境
昆明市醫(yī)保中心證實(shí)，這是云南省首個(gè)患者把醫(yī)保中心告上法院的案例，在中國也非常罕見。這也是昆明市實(shí)施醫(yī)療統(tǒng)籌近5年來遭遇的第一起訴訟。
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昆明市
醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人李建軍感到滿腹委屈，他說，全國大部分省市實(shí)行的都是定額結(jié)算、總量控制的結(jié)算模式。“參加醫(yī)療統(tǒng)籌的企業(yè)情況參差不齊，必須在總量基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)劑和再分配，讓更多的人看得起病，住得起院。醫(yī)保中心承擔(dān)的正是調(diào)劑功能。”而昆明市三級醫(yī)院人均醫(yī)保額度是8500元，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出全國的平均水平。
昆明市醫(yī)保結(jié)算三年前曾實(shí)施后付制，即病人先看病，再結(jié)算。它的弊端很快便顯現(xiàn)出來：“事后監(jiān)督”造成醫(yī)療費(fèi)用直線上升，無法控制醫(yī)�；鸬目偭科胶�，無法抵御基金風(fēng)險(xiǎn)，更不能增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的節(jié)約意識。李提供的數(shù)字顯示，2002年，昆明市的住院率就高達(dá)14.5％，人均住院費(fèi)用增長近千元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于北京等大中城市的水準(zhǔn)。“如此發(fā)展下去，有限的統(tǒng)籌基金將面臨崩盤危機(jī)！”2003年10月1日，昆明市醫(yī)保中心正式推行“總量控制、定額結(jié)算”的住院結(jié)算模式，對19家定點(diǎn)醫(yī)院的總量和定額做了規(guī)定。
“現(xiàn)行的結(jié)算方式就是為了限制浪費(fèi) ——
醫(yī)療機(jī)構(gòu)無限追逐商業(yè)利益導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用虛高�！崩罱ㄜ娊忉�，奪走樊濤父親生命的是癌癥，怎么會是已經(jīng)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保中心？
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醫(yī)院始終人滿為患 —— 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置是解決醫(yī)療紛爭的手段之一�！ �
記者在昆明各大醫(yī)院采訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保、醫(yī)院之間存在著尖銳的矛盾；一些大醫(yī)院甚至公開承認(rèn)：拒絕接收醫(yī)保病人，尤其是市醫(yī)保病人。
昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)生王兵（化名）介紹，“我們一直在貼錢。醫(yī)保中心的錢遲遲入不了醫(yī)院的帳，現(xiàn)在，市醫(yī)保還欠醫(yī)院不少錢。有時(shí)候病人的醫(yī)療費(fèi)就快到定額上限了，怎么辦？催費(fèi)、勸病人轉(zhuǎn)院是一個(gè)通行的辦法
…… 由于定額太少，超支部分患者又拿不出來，醫(yī)院墊付就成了家常便飯，如果多幾個(gè)重病患者，能活活把醫(yī)院拖垮！”
醫(yī)療浪費(fèi)卻被更多的醫(yī)生默認(rèn)：重復(fù)檢查、反復(fù)開藥是醫(yī)生、科室和醫(yī)院獲得最大收益的法寶。否則，層層分解的創(chuàng)收任務(wù)就很難完成。但即便如此，一些大醫(yī)院仍有苦難言：支出太多、公益性救助（逃避醫(yī)療費(fèi)用）者太多，醫(yī)保不到位
…… 醫(yī)院同樣四面楚歌、壓力重重。
兩者的矛盾使患者深受其害。不少病人被醫(yī)院停藥、勒令轉(zhuǎn)院；有的病人甚至已經(jīng)在多家醫(yī)院轉(zhuǎn)手多次，病情非但沒有好轉(zhuǎn)，反而日益加重 ……
在云南第一人民醫(yī)院就診的癌癥患者鐘欣是昆明市醫(yī)保參保者，在自付1萬多元的治療費(fèi)之后，醫(yī)保只給報(bào)銷3000多元，原因是用藥大多超出了醫(yī)保范圍，全屬“自費(fèi)”。這對于一個(gè)下崗女工來說是難以承受的重創(chuàng)，“為什么醫(yī)院、醫(yī)保中心沒有一個(gè)用藥明細(xì)表？為什么那么多好藥用不了？……”
