記者：陳鵬
醫(yī)療保險(xiǎn)的最高額度是19.9萬元，而一位病人住院5次，花費(fèi)僅9萬元，卻一再接到醫(yī)院的催費(fèi)通知。為什么醫(yī)保中心不及時(shí)買單？非得讓醫(yī)院隨時(shí)準(zhǔn)備把病人掃地出門？昆明一個(gè)退休職工就是在這樣的紛爭(zhēng)中因癌癥病故。最近，他的兒子憤而把昆明市醫(yī)保中心推上被告席，認(rèn)為醫(yī)保中心惡意克扣醫(yī)療費(fèi)用
，這是導(dǎo)致父親病故的罪魁禍?zhǔn)住?
這起云南省首例患者狀告醫(yī)保中心案，揭示出醫(yī)保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在難以化解的矛盾，它最終給患者造成深深的傷害……
醫(yī)保結(jié)算“不合理”？
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醫(yī)保定額難以承受醫(yī)療浪費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保同樣滿腹牢騷。
將昆明市醫(yī)保中心告上法院的樊濤認(rèn)為，自己是在打一場(chǎng)意義深遠(yuǎn)的“公益官司”——
對(duì)醫(yī)保中心的指控直指整個(gè)“糟糕的”醫(yī)療保障制度，是為普遍“受害”的醫(yī)保對(duì)象討回公道。
樊濤的父親生前是昆明一家大型國(guó)有企業(yè)的退休職工，患鼻腔癌后分別在昆明幾家大醫(yī)院治療，他是昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，住院期間辦理了《特殊疾病就診證》。按照昆明市基本理療保險(xiǎn)制度的相關(guān)規(guī)定，一年內(nèi)最高能享受19.9萬元的醫(yī)療統(tǒng)籌基金。
樊的父親最后一次住院期間，云南省第一人民醫(yī)院多次向樊濤下發(fā)催款單。樊濤非常困惑：住院費(fèi)用一共8.8萬多元，距離19.9萬的醫(yī)保上限還有相當(dāng)數(shù)額，醫(yī)院為什么頻頻催款？為什么醫(yī)保中心不能及時(shí)承擔(dān)患者自付之外的90％的費(fèi)用？
樊濤發(fā)現(xiàn)，原來醫(yī)保中心與醫(yī)院有一個(gè)“不合理”的結(jié)算模式：總量控制、定額結(jié)算、節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)、超支補(bǔ)貼。以云南省第一人民醫(yī)院為例，醫(yī)保承擔(dān)的人均住院費(fèi)用7800元，而醫(yī)保交到醫(yī)院手里的費(fèi)用總量也是恒定的，如果節(jié)約了，醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院有一定的獎(jiǎng)勵(lì)，如果超支，就補(bǔ)貼超支部分的50％。
樊濤說，這種結(jié)算模式對(duì)重大疾病的患者極不公平，7800元的平均額度顯然太低；它也讓醫(yī)院心有余悸。在醫(yī)保的定額下?lián)苤�，醫(yī)院只能為患者墊付費(fèi)用，這必然導(dǎo)致延誤甚至放棄治療。因擔(dān)心“超支”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)刻意設(shè)置種種“障礙”：這類藥用不了，那種藥不給報(bào)
—— 是醫(yī)保中心的惡意克扣使父親的病情迅速惡化。
樊濤在上訴狀中提出，昆明市醫(yī)保中心應(yīng)賠償維權(quán)成本1萬元、精神和身體傷害的侵權(quán)損失10萬元、醫(yī)保支付缺斤少兩逃避責(zé)任10萬元，共計(jì)21萬元。
