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大運(yùn)河邊的宿遷市6年前就開(kāi)始了醫(yī)療事業(yè)產(chǎn)權(quán)改革 王軼庶／攝
編者按：3月23日本報(bào)《宿遷3年來(lái)首次回應(yīng)“賣光式”醫(yī)改》見(jiàn)報(bào)后，北京大學(xué)中
國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心副主任、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家李玲教授致電本報(bào)，表示將親赴宿遷調(diào)研。
宿遷醫(yī)改一直在全國(guó)媒體和專家的爭(zhēng)議中進(jìn)行。如果宿遷的改革被肯定，那么這種以產(chǎn)權(quán)改革為核心的、市場(chǎng)化為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生改革模式，將會(huì)成為“市場(chǎng)派”的有力說(shuō)辭。反之，“政府主導(dǎo)派”則在這場(chǎng)爭(zhēng)論中找到批判的靶子。也就是說(shuō)，對(duì)宿遷醫(yī)改的評(píng)價(jià)，事關(guān)我國(guó)的醫(yī)改方向的選擇。
今年4月，一向主張政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生的李玲教授和她的課題組約10人，先后兩次前往宿遷。第一次，他們以患者的身份直接到醫(yī)院“就診”；第二次，他們公開(kāi)身份與官方接觸。
為保證信息不在傳遞過(guò)程中缺失或扭曲，按照李玲教授的要求，本報(bào)在略有刪節(jié)(已經(jīng)作者同意)之后，全文發(fā)表課題組有關(guān)調(diào)研報(bào)告。據(jù)稱，這份報(bào)告已經(jīng)同時(shí)發(fā)給了國(guó)家有關(guān)部門。
此前，本報(bào)在發(fā)表系列醫(yī)改調(diào)查文章時(shí)已經(jīng)說(shuō)明，對(duì)于醫(yī)改這樣一件涉及國(guó)計(jì)民生的大事，政府、媒體、專家學(xué)者都應(yīng)該持更謹(jǐn)慎的態(tài)度。本報(bào)將繼續(xù)擔(dān)當(dāng)這個(gè)特殊歷史時(shí)期的忠實(shí)記錄者。
2006年4月6日至10日，4月28日至30日,北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組兩次赴江蘇省宿遷市，對(duì)宿遷市區(qū)、沭陽(yáng)縣以及鄉(xiāng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況進(jìn)行調(diào)研。
調(diào)研的基本方法是不驚動(dòng)當(dāng)?shù)卣l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者和學(xué)生作為患者去各醫(yī)院就診，在就診過(guò)程中調(diào)查和訪談醫(yī)生和患者，然后再與衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院院長(zhǎng)及相關(guān)人員進(jìn)行交流，匯報(bào)所見(jiàn)所聞，聽(tīng)取他們的意見(jiàn)和解釋，以校對(duì)和證實(shí)調(diào)研結(jié)果。
我們認(rèn)為，近幾年來(lái)宿遷市領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)宿遷人民所進(jìn)行的以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的改革，敢想敢干、驚心動(dòng)魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面違背了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀規(guī)律，尤其是將全面市場(chǎng)化的改革手段用于已被理論和實(shí)踐證明行不通的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。所以，目前宿遷市“看病貴”的問(wèn)題沒(méi)有得到解決，老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而加重，潛在醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題令人擔(dān)憂。
本報(bào)告結(jié)合調(diào)研的情況、相關(guān)背景資料以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的有關(guān)理論，對(duì)宿遷市醫(yī)療改革的成績(jī)和產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行初步的分析。
宿遷市超常規(guī)趕超發(fā)展是大背景
(一)醫(yī)改前，政府沒(méi)能力對(duì)醫(yī)衛(wèi)事業(yè)進(jìn)行必要的投入
宿遷地處蘇北，是1996年新組建的地級(jí)市，下轄沭陽(yáng)、泗洪、泗陽(yáng)三縣和宿豫、宿城兩區(qū)及一個(gè)省級(jí)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，總?cè)丝谶_(dá)517萬(wàn)，陸地面積8555平方公里，經(jīng)濟(jì)比較落后。比如，沭陽(yáng)是全國(guó)19個(gè)革命老區(qū)之一，當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力在江蘇倒數(shù)第一，全縣38個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有8個(gè)是省級(jí)貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)。
經(jīng)濟(jì)落后導(dǎo)致宿遷地區(qū)財(cái)政的困頓，基本處于“吃飯財(cái)政”的狀況。需要財(cái)政支持的醫(yī)療、教育等社會(huì)事業(yè)的發(fā)展，面臨極大的困難。尤其是財(cái)政分權(quán)改革后，社會(huì)公共支出的職責(zé)也分權(quán)到地方，宿遷政府確實(shí)沒(méi)有很多資金投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，直接導(dǎo)致衛(wèi)生資源不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位條件差、水平低。
(二)醫(yī)改是宿遷經(jīng)濟(jì)超常規(guī)趕超發(fā)展的一部分
面對(duì)經(jīng)濟(jì)落后的現(xiàn)實(shí)，宿遷采取的是超常規(guī)的發(fā)展模式，以趕超經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。通過(guò)“上面補(bǔ)一點(diǎn)，企業(yè)墊一點(diǎn)，百姓籌一點(diǎn)，政府出一點(diǎn)”加快基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化環(huán)境來(lái)招商引資。先借錢將環(huán)境和基礎(chǔ)設(shè)施搞好，招商引資來(lái)的企業(yè)就會(huì)增多，稅收多了，地價(jià)也會(huì)升值，而用土地出讓金和稅收還掉借款再造更好的環(huán)境，以此達(dá)到滾動(dòng)發(fā)展。
在這個(gè)過(guò)程中，當(dāng)?shù)夭扇×撕芏嗵厥獾恼呤侄�，比如下令公職人員借出工資修路，要求企業(yè)墊資修建辦公大樓，將城區(qū)內(nèi)9條市政道路承包給區(qū)人事局等9個(gè)部門負(fù)責(zé)建設(shè)，并作為主要負(fù)責(zé)人的考核任務(wù)，將招商指標(biāo)下達(dá)到各個(gè)單位。在宿遷，可以明顯地感受到所有干部都努力致力于經(jīng)濟(jì)建設(shè)，一切以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為出發(fā)點(diǎn)，以提高效率為目標(biāo)。
與此相對(duì)應(yīng)，宿遷對(duì)社會(huì)事業(yè)的建設(shè)，尤其是教育和醫(yī)療衛(wèi)生，是通過(guò)甩包袱(政府完全退出醫(yī)療領(lǐng)域)、賣學(xué)校和醫(yī)院(盤活資產(chǎn)存量)、引入社會(huì)資本以擴(kuò)大資源，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)以提高效率。因此，宿遷比較激進(jìn)的醫(yī)改方式的現(xiàn)實(shí)背景是窮則思變，是沒(méi)有辦法的辦法。
宿遷醫(yī)改取得的成績(jī)
(一)政府財(cái)政負(fù)擔(dān)減輕
宿遷地區(qū)134家公立醫(yī)院進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)制度改革，包括124所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和10所縣級(jí)以上醫(yī)院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、獨(dú)資等辦醫(yī)主體。雖然個(gè)別醫(yī)院和外部公立醫(yī)院聯(lián)合(如鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院)，或者有個(gè)別外部公立醫(yī)院在宿遷建分院(如上海東方醫(yī)院宿遷分院)，目前宿遷地區(qū)各個(gè)層次的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都已經(jīng)由民間資本購(gòu)買或經(jīng)營(yíng)，宿遷地區(qū)政府已經(jīng)完全從辦醫(yī)中退出。
在這樣的改制過(guò)程中，政府是最直接的獲益者，既可以通過(guò)改制盤活醫(yī)院的資產(chǎn)，套現(xiàn)過(guò)去50年政府在醫(yī)療領(lǐng)域的積累，同時(shí)，等到民營(yíng)醫(yī)院免稅期滿后，政府稅收也會(huì)增加。
(二)醫(yī)療資源數(shù)量迅速增加
宿遷采取了一系列政策鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生總資產(chǎn)迅速擴(kuò)張。2000年到2005年，全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)從4.95億元增加到17.78億元，是改革前的3.59倍。5年前，宿遷市有130多所各類醫(yī)院，但到2005年，宿遷已有各類醫(yī)院400多家。我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，宿遷街頭建立了各種類型的醫(yī)院和診所，其中大部分是近年來(lái)開(kāi)辦的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加，使得醫(yī)療隊(duì)伍和醫(yī)療設(shè)備也相應(yīng)地?cái)U(kuò)大和增加。
(三)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方式改變、管理加強(qiáng)、競(jìng)爭(zhēng)手段豐富，醫(yī)務(wù)人員積極性增強(qiáng)
改制后的醫(yī)院不再獲得國(guó)家的財(cái)政補(bǔ)助，目前也沒(méi)有社會(huì)的捐助，完全自負(fù)盈虧。
在競(jìng)爭(zhēng)的壓力下，醫(yī)院的所有者(多為股東)引入了企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院的管理；改善了醫(yī)療人員服務(wù)態(tài)度，尤其是在吸引病人方面的工作，廣告大力宣傳醫(yī)院的專家和先進(jìn)設(shè)備，地方電視節(jié)目、報(bào)紙到處可見(jiàn)醫(yī)院和藥品廣告；減免掛號(hào)費(fèi)、降低單項(xiàng)醫(yī)療檢查收費(fèi)、降低藥品單價(jià)；提供免費(fèi)接送病人的流動(dòng)巴士等附加服務(wù)。很多措施確實(shí)給老百姓帶來(lái)了實(shí)惠，得到了老百姓的認(rèn)可。調(diào)研了解到，老百姓對(duì)醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的滿意程度明顯提高。
我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)一下病人帶的錢是否夠，如果錢帶得不多，就少開(kāi)一些藥品，請(qǐng)病人過(guò)段時(shí)間帶錢了再來(lái)，而且可以把病人以后開(kāi)藥的方子一起給病人，下次來(lái)就可以直接開(kāi)藥而不用掛號(hào)和就診。這一方面體現(xiàn)了醫(yī)院更為病人著想了，另一方面，這也可能是平均門診費(fèi)用下降的一個(gè)原因，病人分多次就診，每次的費(fèi)用下降了。
值得注意的是，無(wú)論營(yíng)利性醫(yī)院，還是非營(yíng)利性醫(yī)院，都存在著很強(qiáng)的贏利動(dòng)機(jī)和能力。同時(shí)，目前衛(wèi)生改革政策的不穩(wěn)定，加劇了投資者要求短期迅速收回投資的逐利行為。因此，幾乎所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資者首先考慮的都是在當(dāng)前市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和監(jiān)管條件下努力迅速收回投資。據(jù)沭陽(yáng)某醫(yī)院院長(zhǎng)稱，現(xiàn)在醫(yī)院的利潤(rùn)率一般都在50%以上，所以說(shuō)投資醫(yī)院一般兩年就能收回投資。
過(guò)度的逐利動(dòng)機(jī)，使大多數(shù)醫(yī)院都對(duì)醫(yī)務(wù)人員仍然采取根據(jù)科室業(yè)績(jī)來(lái)付酬的激勵(lì)政策。據(jù)我們采訪所得，醫(yī)院會(huì)采用各種方式獲得醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療的定點(diǎn)資格；會(huì)付給村醫(yī)和基層的醫(yī)生回扣以望其推薦病人，并且回扣有攀升的趨勢(shì)。一位當(dāng)?shù)氐拇遽t(yī)說(shuō)，如果介紹一個(gè)病人，骨科醫(yī)院將給他10%的回扣；醫(yī)院會(huì)付給出租車司機(jī)和急救中心報(bào)酬以獲得病人。
(四)醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)性增加，收入也增加
改革理順了醫(yī)院的用人機(jī)制，醫(yī)院可以對(duì)員工進(jìn)行優(yōu)勝劣汰。競(jìng)爭(zhēng)壓力下的醫(yī)院需要有優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員來(lái)吸引病人，醫(yī)院之間“挖醫(yī)生”的競(jìng)爭(zhēng)非常激烈。醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)更加自由，尤其是水平較高的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院之間的流動(dòng)非常頻繁。很多醫(yī)生今天培訓(xùn)回來(lái)，評(píng)上職稱，明天就“跳槽”。
為了留住和吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院必須改變內(nèi)部分配和激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員的收入。根據(jù)我們的調(diào)研，宿遷的醫(yī)生的平均月工資由原來(lái)的2000元上升到3000至4000元,醫(yī)院內(nèi)部拉開(kāi)了收入差距，技術(shù)好的醫(yī)生、主任醫(yī)師和擁有股份的醫(yī)生有更高的收入，一般醫(yī)生收入差些，醫(yī)院的護(hù)士和后勤工作人員在私有化后工資很低，從原來(lái)的1000多元降到了500至600元。
值得注意的是，在收入增加的過(guò)程中，歸屬感成為很多醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注的回報(bào)。從改制后的效果來(lái)看，醫(yī)生持股的醫(yī)院發(fā)展相對(duì)更為穩(wěn)定，也更能夠獲得老百姓的認(rèn)同。我們調(diào)研走訪了沭陽(yáng)某醫(yī)院，這是一家拍賣給私人資本的醫(yī)院。一位退休后留用的老醫(yī)生告訴我們，原來(lái)在醫(yī)院工作很有歸屬感，但是改制后，工作就是打工了。隔天晚上，剛好有十多位醫(yī)務(wù)人員集體辭職去另一家新建的醫(yī)院，主要原因，是那家醫(yī)院給他們股份。
(五)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目迅速增加
競(jìng)爭(zhēng)壓力促使醫(yī)院引進(jìn)醫(yī)療專家和先進(jìn)的設(shè)備，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍。醫(yī)改后，宿遷地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加了200多項(xiàng)，很多復(fù)雜的手術(shù)也可以在宿遷實(shí)施。這在一定程度上方便了老百姓的就醫(yī)。
值得注意的是，宿遷地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備有過(guò)度發(fā)展的傾向，醫(yī)療服務(wù)往利潤(rùn)高的項(xiàng)目過(guò)度擴(kuò)張過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平等軟件的發(fā)展還沒(méi)有跟上。根據(jù)我們的調(diào)研，不少檢查的操作都不符合規(guī)范，也有一些醫(yī)院違規(guī)實(shí)施手術(shù)的現(xiàn)象。如沭陽(yáng)某一級(jí)醫(yī)院，居然也做胃癌手術(shù)，主治醫(yī)生是原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，衛(wèi)校畢業(yè)。
(六)掛號(hào)費(fèi)、單項(xiàng)檢查價(jià)格和藥品單價(jià)穩(wěn)中有降
競(jìng)爭(zhēng)的壓力促使醫(yī)院降低了掛號(hào)費(fèi)、單項(xiàng)檢查價(jià)格、藥品單價(jià)。幾乎所有醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)都很低，有的醫(yī)院掛一個(gè)號(hào)可以看多個(gè)科室，有的醫(yī)院甚至都不用掛號(hào)。一些基本醫(yī)療和常規(guī)治療形成了競(jìng)爭(zhēng)，不少常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的單項(xiàng)收費(fèi)也降低了，比如CT價(jià)格由300多元降到了100多元；B超由100多元降到了60多元。
由于放開(kāi)了藥店的開(kāi)辦，醫(yī)院不僅面臨醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)，還面臨和藥店的競(jìng)爭(zhēng)，一般醫(yī)院的門口就會(huì)有藥店，大的醫(yī)院的周邊都會(huì)開(kāi)好幾家藥店，因此，醫(yī)院的藥品單價(jià)確實(shí)也有所下降，一些常見(jiàn)的低價(jià)藥品也重新出現(xiàn)。
醫(yī)衛(wèi)核心問(wèn)題并未解決，同時(shí)一些新問(wèn)題產(chǎn)生
(一)“看病貴”并沒(méi)有解決——引入市場(chǎng)機(jī)制后醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲
從以上現(xiàn)象看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了，競(jìng)爭(zhēng)加強(qiáng)了，老百姓看病確實(shí)有了更多的選擇，也確實(shí)感受到醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的改善。同時(shí)，醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)減免了，單項(xiàng)檢查的收費(fèi)和藥品的單價(jià)也確實(shí)穩(wěn)中有降。那么，能不能說(shuō)這次醫(yī)改后老百姓獲得了便利、優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)？
1.數(shù)字悖論：醫(yī)療費(fèi)用貴了還是便宜了。
宿遷衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)表明：1999年與2005年比較，人均門診費(fèi)用市縣級(jí)醫(yī)院下降了8.3%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院下降了25%。每病床日收費(fèi)市縣級(jí)醫(yī)院下降了10%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院下降了15.5%。出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用市縣級(jí)醫(yī)院下降了1.0%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院下降了13.5%。在與宿遷衛(wèi)生局官員的交流中，他們也承認(rèn)這些數(shù)字可能不可靠，因?yàn)槟壳皼](méi)有好的統(tǒng)計(jì)方法。
即使這些數(shù)據(jù)無(wú)誤，在上述價(jià)格下降的同時(shí)，不僅沒(méi)有一家醫(yī)院破產(chǎn)，反而許多醫(yī)院的收入大幅度上升。例如，報(bào)載宿遷市人民醫(yī)院2004年收入9000多萬(wàn)元，而2005年上半年，醫(yī)院的收入就達(dá)到6500萬(wàn)元；“沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院……光是一個(gè)骨科的進(jìn)賬，就從180萬(wàn)元增長(zhǎng)到720萬(wàn)元”；仁慈醫(yī)院的一位科主任也告訴我們，蓋新大樓的3000萬(wàn)元貸款，3年時(shí)間就掙了回來(lái)。而且，直到目前為止，新的醫(yī)院還在宿遷不斷地落戶，如果沒(méi)有較高的利潤(rùn)率，不可能出現(xiàn)這樣的趨勢(shì)。
人均門診費(fèi)用、住院費(fèi)用下降，而醫(yī)院數(shù)量卻迅速增加、醫(yī)院收入也迅速增加。如果數(shù)據(jù)無(wú)誤，那么醫(yī)療需求一定大幅度地持續(xù)增長(zhǎng)。宿遷地處蘇北，相對(duì)封閉，人口規(guī)模相對(duì)穩(wěn)定，外來(lái)就診人數(shù)不是很多，醫(yī)療需求不可能如此持續(xù)大規(guī)模地增加。醫(yī)療費(fèi)用到底是貴了還是便宜了？
2.理論分析：發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域自身規(guī)律。
醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有其自身規(guī)律，第一個(gè)就是供需雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱，供方處于天然的壟斷地位，是一個(gè)強(qiáng)賣的市場(chǎng)。如果供方有過(guò)多的贏利動(dòng)機(jī)，醫(yī)院總是有辦法通過(guò)一些手段來(lái)獲取足夠的收益，如能夠誘導(dǎo)需求，病患的利益就會(huì)受損。
理論上，“價(jià)格降低”和“費(fèi)用降低”是兩個(gè)概念。事實(shí)上，目前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和一些藥品價(jià)格是國(guó)家控制的，老百姓感受到的“看病貴”主要指的是醫(yī)療費(fèi)用，是價(jià)格和數(shù)量的乘積。
老百姓最能夠觀察和比較的是價(jià)格信息。醫(yī)院通過(guò)降低單項(xiàng)價(jià)格來(lái)吸引病人，而對(duì)于“量”，基本只能聽(tīng)從醫(yī)生的安排。限制得了“價(jià)”，限制不了“量”，老百姓的醫(yī)療支出總額還是不斷高漲。
第二，就是在競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)上，會(huì)出現(xiàn)“醫(yī)療裝備競(jìng)賽”。理論和實(shí)踐都表明，由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，患者缺乏搜尋最低價(jià)格的能力，患者通常選擇品牌醫(yī)院、選擇名醫(yī)和高新設(shè)備。因此，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)主要不是表現(xiàn)在價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)，而是醫(yī)生技術(shù)、設(shè)備之間的所謂“醫(yī)療裝備競(jìng)賽”，這將導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的上漲。因?yàn)檫@些高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)施往往是過(guò)剩的、不必要的。羊毛出在羊身上，醫(yī)院的新大樓、新設(shè)備、挖人才的不菲費(fèi)用，最終早晚要由患者來(lái)承擔(dān)。
北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組負(fù)責(zé)人李玲
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