在山東省醫(yī)學會對近200起醫(yī)療糾紛進行鑒定的過程中發(fā)現(xiàn),院方涂改甚至偽造病歷現(xiàn)象較為普遍,三分之一以上鑒定案例涉及到病歷的真實性問題。醫(yī)患雙方對病歷的爭議給醫(yī)療鑒定工作帶來了很大的困難。
自2002年9月成立以來,山東省醫(yī)療事故技術鑒定辦公室已組織了194例醫(yī)療事故技術鑒定,其中被鑒定為事故的
有97例。省醫(yī)學會有關人士告訴記者,從已鑒定的這些醫(yī)療糾紛來看,“病歷糾紛”已成為醫(yī)患雙方在鑒定過程中爭論的一個焦點。在醫(yī)療事故鑒定會上,對病歷的真實性提出異議的患者也越來越多。這說明患者在越來越注重維權的同時,也反映出目前醫(yī)務人員在病歷書寫方面的確存在諸多不規(guī)范的地方。
“病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,在醫(yī)療事故鑒定中,它起著重要作用!笔♂t(yī)療事故技術鑒定辦公室主任于群賢說,“如果進行嚴格分析,前來進行鑒定的糾紛中每一本病歷都存在漏洞,像病歷記錄不仔細、不翔實最為常見,這也是目前醫(yī)療機構的一個通病。”
涂改或偽造病歷已讓個別醫(yī)院付出了沉重的代價。采訪中記者得知,一名65歲的高血壓患者入住某市區(qū)級醫(yī)療機構,住院期間癥狀有所緩解,后在回家休息時猝死于家中。此間醫(yī)院不但沒有詢問患者情況,反而補寫了病人死后4天的醫(yī)囑、體溫表和病歷討論,失去了資料的真實性,結果被患者告上“醫(yī)療法庭”。經(jīng)省醫(yī)學會鑒定,該事故為一級甲等醫(yī)療事故!
省醫(yī)學會一名專家指出,目前醫(yī)療機構涂改或偽造病歷,說白了就是在“造假”,以便在醫(yī)療鑒定中能夠爭取到有利于自己的證據(jù)。但這種行為往往是“欲蓋彌彰”。近日省衛(wèi)生廳公布的6起醫(yī)療事故也反映出,“病歷糾紛”已使得醫(yī)療機構在解決醫(yī)療糾紛時非常被動! ∈♂t(yī)學會秘書長劉巖表示,病歷是醫(yī)生對整個醫(yī)療活動的一個記載,為了維護醫(yī)患雙方的利益,醫(yī)務人員按規(guī)范書寫病歷已變得刻不容緩!
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◇病歷書寫應當文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
◇上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時,應當注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨!
◇因搶救急;颊撸茨芗皶r書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,并加以注明。
◇門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 ——摘自衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》(試行)(王東
唐鋒)